Gegevens cursist

Voornaam *
Tussenvoegsel
Achternaam *
Geboortedatum *
Adres + huisnummer *
Postcode *
Woonplaats *
Telefoon werk/mobiel *
Email *
Hoe heeft u h19 ontdekt?Klik hier en selecteer hoe u h19 heeft ontdektWebsiteFlyerGehoordSchoolKrantRadio / tvFacebook / TwitterAnders

Cursus

Cursusnaam
Voorkeursdag
Voorkeur docent
Cursusjaar2022/20232023/2024

Lesvorm

VrijerichtingTutti (groep)Solo (individueel)
ExamenrichtingFirst FloorSecond Floor
DiplomaKies eerst een examenrichtingABCD

Inschrijven kort aanbod

TypeKorte cursusWorkshopStrippenkaart
Cursusnaam
Startdatum
Cursusjaar2022/20232023/2024

Betalingsplichtige

Gegevens meerderjarige betalingsplichtige

LET OP! - in verband met rechtsgeldigheid volledig invullen

Voorletters *
Achternaam *
Adres + huisnummer *
Postcode *
Woonplaats *
Telefoon werk/mobiel *
Email *

Betalingswijze

LET OP! - deelnamekosten voor korte cursussen, projecten en workshops worden door middel van een eenmalige automatische incasso afgeschreven

IBAN

Betaling *In één keerIn acht termijnen.
Machtiging *JaNee

Vragen?

Stel hier uw vraag of benoem bijzonderheden omtrent de cursist, indien van toepassing.

Inschrijving verzenden

De betalingsplichtige is bekend en akkoord met de tarieven en de algemene voorwaarden en de privacyverklaring van h19 en stemt toe met de noodzakelijke gegevensverwerking.*

De betalingsplichtige is akkoord met het ontvangen van mail, gerelateerd aan de voortgang en informatie over de afgenomen cursus.*

Gelieve dit veld leeg te laten.

* Verplichte velden